1. Negativa de Cobertura do Plano de Saúde: Como Reagir, Garantir o Tratamento e Pedir Indenização
1.1 Resumo
Este guia explica, em linguagem simples, como reagir à negativa de cobertura do plano de saúde — especialmente em tratamentos oncológicos, exames de alta complexidade e procedimentos fora do rol da ANS.
Você entenderá quando a recusa é abusiva, como montar seu dossiê, quais prazos a operadora deve cumprir, como pedir autorização urgente, reembolso e, se necessário, indenização por danos morais.
2. O que é “Negativa de Cobertura” — e Quando é Ilegal
2.1 Conceito
A negativa de cobertura ocorre quando o plano se recusa a autorizar consulta, exame, cirurgia, medicamento ou internação prescritos pelo médico ou previstos no contrato.
Algumas recusas podem ser legítimas, mas muitas são ilegais e abusivas, especialmente quando:
2.2 Situações de negativa abusiva
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⚠️ Há urgência ou emergência (dor torácica, AVC, crises oncológicas). A operadora deve garantir atendimento imediato — não pode criar barreiras administrativas.
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🧬 O médico assistente prescreveu exame ou tratamento com base clínica fundamentada, inclusive em casos oncológicos.
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🏥 A rede credenciada foi alterada sem substituição equivalente, gerando desassistência.
-
🧩 Há terapias multiprofissionais (como TEA) com cobertura ilimitada quando houver prescrição.
2.3 Base legal
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Lei nº 9.656/1998, art. 35-C — cobertura obrigatória de urgência e emergência;
-
Resoluções da ANS — definem prazos máximos e “garantia de atendimento”;
-
Código de Defesa do Consumidor (CDC) — proíbe cláusulas abusivas;
-
Jurisprudência do STJ — reconhece o dever das operadoras de custear tratamentos clinicamente necessários.
3. Quem Tem Direito (e em Quais Tipos de Contrato)
3.1 Abrangência
As garantias se aplicam a planos individuais, familiares, coletivos por adesão e empresariais — respeitando o contrato, desde que não contrarie a lei ou normas da ANS.
3.2 Situações específicas
✅ Urgência e emergência: direito universal, cobertura imediata.
✅ Oncologia e doenças graves: dever de custeio de terapias e exames necessários.
✅ Terapias multiprofissionais (TEA, TDAH, paralisia cerebral): cobertura ilimitada, se prescritas.
✅ Rede e prazos: falha na rede dá direito ao reembolso integral.
4. Passo a Passo para Reverter a Negativa
4.1 Peça a negativa por escrito
Exija documento formal com motivo técnico e contratual da recusa e número de protocolo.
4.2 Fortaleça o relatório médico
Peça ao médico que descreva:
(a) diagnóstico (CID),
(b) objetivo do pedido,
(c) risco do atraso (ex.: janela terapêutica),
(d) urgência (se houver).
4.3 Acompanhe os prazos da ANS
Os prazos variam conforme o exame/procedimento. Descumprimento caracteriza falha de cobertura.
4.4 Acione a ouvidoria
Reitere urgência e fundamentos médicos. Cite o art. 35-C da Lei 9.656/98 e decisões do STJ.
4.5 Reclame à ANS
Use o portal ans.gov.br ou o 0800 701 9656.
Anexe relatório médico, protocolos e negativa formal.
4.6 Faça o tratamento fora da rede
Quando há urgência ou falta de vaga, realize o procedimento fora da rede e guarde notas fiscais e protocolos para pedir reembolso.
4.7 Busque tutela de urgência judicial
Em risco grave, entre com ação judicial pedindo autorização imediata e reembolso, com base no art. 35-C e precedentes do STJ.
4. Passo a Passo para Reverter a Negativa
4.1 Peça a negativa por escrito
Exija documento formal com motivo técnico e contratual da recusa e número de protocolo.
4.2 Fortaleça o relatório médico
Peça ao médico que descreva:
(a) diagnóstico (CID),
(b) objetivo do pedido,
(c) risco do atraso (ex.: janela terapêutica),
(d) urgência (se houver).
4.3 Acompanhe os prazos da ANS
Os prazos variam conforme o exame/procedimento. Descumprimento caracteriza falha de cobertura.
4.4 Acione a ouvidoria
Reitere urgência e fundamentos médicos. Cite o art. 35-C da Lei 9.656/98 e decisões do STJ.
4.5 Reclame à ANS
Use o portal ans.gov.br ou o 0800 701 9656.
Anexe relatório médico, protocolos e negativa formal.
4.6 Faça o tratamento fora da rede
Quando há urgência ou falta de vaga, realize o procedimento fora da rede e guarde notas fiscais e protocolos para pedir reembolso.
4.7 Busque tutela de urgência judicial
Em risco grave, entre com ação judicial pedindo autorização imediata e reembolso, com base no art. 35-C e precedentes do STJ.
5. Riscos, Dúvidas e Alternativas Comuns
5.1 Interpretações equivocadas frequentes
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“Fora do rol da ANS” → o rol é referência, não limite absoluto.
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Demora da junta médica → em urgência, é prática abusiva.
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Clínica descredenciada → deve haver substituta equivalente.
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Reembolso parcial → se a rede falha, cabe reembolso integral ou razoável.
6. Impactos Práticos: Valores, Reembolso e Danos Morais
6.1 Reembolso
Despesas médicas comprovadas são restituídas conforme tabela ou integralmente, quando há desassistência.
6.2 Danos morais
Negativas indevidas em contexto de doença grave configuram sofrimento agravado e ensejam indenização judicial.
6.3 Multas regulatórias
A ANS pode aplicar sanções às operadoras que descumprem a garantia de atendimento.
7. Checklist: Como Reunir Provas e Organizar Seu Caso
📁 Monte um dossiê com:
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Documentos pessoais e carteirinha do plano;
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Relatório médico (CID, urgência, justificativa);
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Cópia da negativa e protocolos;
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Prints/e-mails de tentativas de agendamento;
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Notas fiscais e recibos de despesas;
-
Registro de reclamação na ANS.
8. O que Dizem o STJ e a ANS
8.1 Oncologia
STJ assegura cobertura de terapias e exames prescritos por médico assistente.
8.2 TEA e terapias multiprofissionais
Cobertura ampliada e sem limite de sessões, conforme Resoluções da ANS.
8.3 Prazos e rede
Descumprimento da “garantia de atendimento” gera direito a reembolso e sanções.
8.4 Urgência e emergência
Cobertura obrigatória imediata; qualquer entrave é ilegal.
9. Conclusão: Resumo Prático e Próximos Passos
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Solicite a negativa por escrito;
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Reforce o relatório médico;
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Exija cumprimento dos prazos da ANS;
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Acione ouvidoria e ANS;
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Realize o procedimento fora da rede e peça reembolso;
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Busque tutela judicial urgente em casos de risco.
10. FAQ — Perguntas Frequentes
10.1 O plano pode negar exame “fora do rol da ANS”?
Não. O rol é referência. Havendo indicação médica fundamentada, a cobertura é obrigatória.
10.2 Em urgência, preciso esperar “junta médica”?
Não. A cobertura deve ser imediata. Exigir junta que atrase o tratamento é abusivo.
10.3 Se a rede não tem vaga, posso fazer fora e pedir reembolso?
Sim. A ANS garante reembolso quando a rede não cumpre o prazo.
10.4 Negativa indevida gera danos morais?
Sim. Quando há risco à saúde ou agravamento do sofrimento, cabe indenização judicial.
10.5 Terapias para TEA têm limite de sessões?
Não. A ANS determinou cobertura ilimitada quando prescritas.
