1. O que está em jogo em 2025
O panorama da saúde suplementar 2025 combina agendas do Judiciário, da ANS e do Legislativo: critérios para cobertura assistencial além do rol, regras de preços e reajustes (com propostas de pool de risco) e reforço de direitos do consumidor (prazos e reembolso pela RN 566/2022). No mercado, o lucro líquido setorial voltou com força no 1º semestre (R$ 12,9 bilhões), enquanto prestadores pleiteiam recomposição e menos glosas.
1.1 Cobertura além do rol e temas sensíveis
O STJ pautou debates sobre terapias para TEA e tecnologias como bomba de insulina (com audiência pública específica), com potencial de uniformizar entendimentos sobre cobertura quando houver indicação clínica consistente. Superior Tribunal de Justiça+1
1.2 Reajustes e pool de risco
A ANS concluiu rodada de contribuições e prepara norma que ajusta critérios de preços e reajustes; entre os pontos em discussão está o agrupamento (“pool de risco”) para diluir riscos e dar previsibilidade aos aumentos em coletivos.
1.3 Lei dos Planos (Lei 9.656/1998) em revisão
Na Câmara, o debate foi reativado com novo relator e tentativa de consolidação de centenas de proposições; no Senado, há projetos para transparência de reajustes. Mudanças tendem a tratar de critérios de rescisão, reajuste etário, rede e mecanismos de solução de conflitos.
2. Base legal e regulatória essencial
2.1 Lei nº 9.656/1998
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Art. 12: segmentação e coberturas.
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Art. 13: regras de rescisão (individuais/familiares).
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Art. 35-C: urgência/emergência com atendimento imediato.
2.2 RN 566/2022 — garantia de atendimento (obrigatória)
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Prazos do Art. 3º: consultas básicas 7 dias úteis; demais 14; procedimentos de alta complexidade (PAC) e internação eletiva 21; urgência/emergência imediato. Serviços e Informações do Brasil
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Indisponibilidade/Inexistência (Arts. 4º–6º): operadora deve garantir alternativa (fora da rede, municípios limítrofes/região de saúde) e, quando aplicável, transporte (Arts. 7º–9º).
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Reembolso (Art. 10): integral em até 30 dias se houver falha de rede/garantia. ans.gov.br+1
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Retificação do §5º do Art. 3º (DOU 03/02/2023) para itens de alta complexidade: observar quando citada. bvs.saude.gov.br
2.3 Preços e reajustes: situação recente
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Reajuste de individuais/familiares 2025/26: teto de 6,06% (período maio/2025–abril/2026). Serviços e Informações do Brasil
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Coletivos: discussão regulatória sobre pool de risco (agrupamento) para reduzir volatilidade de índices.
2.4 Portabilidade e cartões de desconto (agenda)
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Portabilidade: ferramenta em expansão; canais oficiais para consulta de planos compatíveis. Serviços e Informações do Brasil+1
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Cartões de desconto: tendência de enquadramento regulatório futuro, conforme declarações públicas recentes. fenacor.org.br+1
3. Quem é impactado e em quais contratos
3.1 Tipos de plano (individual/familiar; coletivo empresarial; coletivo por adesão; autogestão)
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Individual/familiar: regras de rescisão rígidas (Lei 9.656/1998).
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Coletivo empresarial/adesão: poderão sofrer mudanças de reajuste com eventual pool de risco; observar contratos e comunicações.
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Autogestão: particularidades próprias, sem afastar a garantia de atendimento da RN 566/2022.
3.2 Situações com proteção reforçada
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Urgência/emergência: atendimento imediato (Lei 9.656/1998, art. 35-C; RN 566/2022, art. 3º). Serviços e Informações do Brasil
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Alta complexidade e oncologia: prazos de PAC e continuidade terapêutica. Serviços e Informações do Brasil
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TEA e tecnologias: atenção às pautas do STJ. Superior Tribunal de Justiça
4. Passo a passo para usuários e empresas
4.1 Administrativo (usuários)
4.1.1 Documente tudo
Guarde negativas por escrito, relatórios, evoluções e protocolos (ouvidoria/ANS).
4.1.2 Conheça os prazos da RN 566/2022
Controle 7/14/21 dias úteis e imediato na urgência. Acione a garantia de atendimento diante de indisponibilidade/inexistência de rede. Serviços e Informações do Brasil
4.1.3 Reembolso por falha de rede
Se a operadora não viabilizar alternativa, Art. 10: reembolso integral (inclusive transporte) em até 30 dias. ans.gov.br
4.2 Organizacional (empresas/entes públicos)
4.2.1 Simule cenários de reajuste
Projete impacto com a possível adoção/ampliação de pool de risco e avalie renegociação de redes.
4.2.2 Indicadores de qualidade e desfechos
Amarre remuneração a desfechos e metas assistenciais para reduzir glosa e sinistralidade de modo sustentável.
4.2.2.1 Documentos essenciais (checklist)
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Contrato/condições e endossos de reajuste.
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Mapa de rede e SLAs de acesso.
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Histórico de glosas e indicadores clínico-assistenciais.
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Relatórios de compliance regulatório (RN 566/2022).
5. Preços, reajustes e reembolso
5.1 Tendências de preço e imprevisibilidade
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Individuais/familiares: teto 6,06% vigente para 2025/26. Serviços e Informações do Brasil
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Coletivos: horizonte de agrupamento para conter picos e alinhar mutualismo (pool de risco).
5.2 Reembolso integral vs. proporcional
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Integral: quando há falha de rede/garantia — Art. 10 da RN 566/2022. ans.gov.br
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Proporcional: quando a rede existe e o usuário opta por livre escolha, respeitados os limites contratuais.
6. Exemplos práticos e erros comuns
6.1 Exemplos reais (anonimizados)
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Oncologia: operadora não viabiliza radioterapia nos prazos → paciente trata fora e recebe reembolso integral (Art. 10). ans.gov.br
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Diabetes: indicação de bomba de insulina é discutida nacionalmente; decisões e audiências do STJ sinalizam análise técnica da indicação clínica. Superior Tribunal de Justiça
6.2 Erros que comprometem o caso
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Não exigir negativa por escrito.
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Relatório médico genérico (sem riscos/justificativa).
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Ignorar prazos da RN 566/2022. Serviços e Informações do Brasil
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Não protocolar na ouvidoria/ANS em caso de falha de rede.
Atenção — Prazos e continuidade assistencial
Em urgência/emergência, o atendimento é imediato; em PAC e internação eletiva, o teto é de 21 dias úteis. A não observância ativa garantia de atendimento e pode gerar reembolso integral. Serviços e Informações do Brasil+1
Exemplo prático — Falha de rede e reembolso
Sem prestador disponível e sem alternativa indicada pela operadora nos prazos, o usuário contratou o serviço particular, juntou notas e protocolos e recebeu reembolso integral em até 30 dias, com base no Art. 10 da RN 566/2022. ans.gov.br
Dica rápida — 4 ações imediatas
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Negativa por escrito com código do procedimento.
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Relatório médico com indicação e riscos da demora.
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Protocole na ouvidoria e na ANS.
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Guarde recibos para reembolso (se falha persistir). Serviços e Inform
7. FAQ — Perguntas frequentes
1) O que é “pool de risco” e por que importa?
É o agrupamento de contratos para cálculo de reajustes, com a ideia de diluir riscos e reduzir volatilidade de preços em coletivos. A ANS discutiu tamanhos e critérios ao longo de 2025.
2) Os prazos de atendimento mudaram em 2025?
Não. A ANS confirmou que os prazos da RN 566/2022 permanecem: 7/14/21 dias úteis e imediato na urgência. Serviços e Informações do Brasil+1
3) Quando o reembolso é integral?
Quando há falha de rede/garantia de atendimento, a RN 566/2022 (Art. 10) prevê reembolso integral em até 30 dias, inclusive transporte nas hipóteses legais. ans.gov.br
4) A portabilidade terá “qualquer tempo”?
A ANS vem aprimorando instrumentos e canais de portabilidade; acompanhe as publicações oficiais e use o guia para verificar compatibilidade de planos. Serviços e Informações do Brasil+1
5) Cartões de desconto serão regulados?
Há sinais públicos de que a ANS deve avançar no enquadramento do segmento, com desenho ainda em construção.
6) O setor realmente voltou ao lucro?
Sim. O 1º semestre de 2025 fechou com R$ 12,9 bilhões de lucro líquido agregado — melhor marca desde 2018, segundo dados divulgados pela ANS e pela imprensa. Futuro da Saúde+1
7) Como ficam TEA e novas tecnologias (ex.: bomba de insulina)?
O STJ pautou audiência e temas correlatos, buscando critérios técnicos para cobertura quando houver indicação clínica. Acompanhe os julgamentos. Superior Tribunal de Justiça
8) Reajuste de individual/familiar em 2025/26?
O teto oficial é 6,06% no ciclo de maio/2025 a abril/2026. Serviços e Inform
8. Próximos passos práticos
8.1 O que fazer hoje (mini-lista objetiva)
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Guardar laudos/negativas e protocolos.
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Mapear rede e prazos do Art. 3º (RN 566/2022). Serviços e Informações do Brasil
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Simular portabilidade e revisar reajustes do contrato. Serviços e Informações do Brasil
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Empresas: projetar cenários com pool de risco e negociar indicadores de qualidade.
8.2 Documentos a organizar (checklist)
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Contrato/condições gerais e aditivos.
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Comunicados de reajuste e memória de cálculo.
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Negativas/respostas de ouvidoria e ANS.
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Relatórios médicos (indicação e risco).
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Notas/recibos (eventual reembolso).
9. Conclusão
Com Supremo, STJ, ANS e Congresso atuando em paralelo, 2025 marca uma reconfiguração da saúde suplementar: critérios para cobertura além do rol com base em indicação clínica, ajustes em preços/reajustes (com debate sobre pool de risco) e proteção do consumidor centrada na RN 566/2022 (prazos, garantia e reembolso integral por falha de rede). Enquanto as operadoras registram recuperação de resultados, hospitais e clínicas pressionam por repasses e menos glosas. Para o beneficiário e para as empresas, a palavra de ordem é adaptação: acompanhar publicações da ANS, registrar prova documental e antecipar impactos contratuais à medida que as decisões e normas forem se consolidando.
