1. O que muda com o novo posicionamento da ANS
A entrevista de Wadih Damous trouxe um recado direto às operadoras: alegações genéricas de “sustentabilidade” não bastam; será preciso demonstrar com dados. O foco está em coibir reajustes abusivos e dificultar rescisões unilaterais que atinjam públicos vulneráveis, com reforço de evidências e transparência na justificativa de decisões empresariais. IstoÉ Dinheiro
Além disso, Damous defendeu ampliar o agrupamento (pool) de risco dos planos coletivos para diluir variações extremas, movimento alinhado a discussões regulatórias já ventiladas no mercado. Exame
1.1 Conceito claro
Reajuste abusivo: aumento sem base contratual/atuarial idônea, sem transparência e que colide com regras aplicáveis ao tipo de plano.
Rescisão unilateral abusiva: quebra imotivada ou com feições de seleção de risco (idosos, oncológicos, TEA), sem observância de continuidade assistencial.
1.2 Legítimo x abusivo
Legítimo: reajuste previsto no contrato com metodologia demonstrada; rescisão nas hipóteses legais (fraude/inadimplência notificada).
Abusivo: aumentos sem memória de cálculo e rescisões sem justificativa técnica ou que interrompam tratamento injustificadamente — um alvo prioritário do novo discurso regulatório.
Em urgência/emergência, a Lei nº 9.656/1998 (art. 35-C) garante cobertura conforme a segmentação; já a RN 566/2022 impõe atendimento imediato para urgências e prazos máximos para as demais hipóteses. ans.gov.br
1.2.2 Prescrição fundamentada
Relatório médico completo (diagnóstico, objetivos, riscos e alternativas) é peça-chave para resguardar a necessidade e combater negativas infundadas.
1.2.3 Falha de rede e garantia de atendimento
A RN 566/2022 obriga a operadora, diante de indisponibilidade ou inexistência de prestador, a oferecer alternativa viável (inclusive fora da rede/região) e, quando aplicável, transporte; se descumprir, reembolso integral ao beneficiário (Art. 10). ans.gov.br
1.2.4 Casos frequentes
Oncologia, TEA e alta complexidade concentram conflitos: exigem resposta rápida, rede efetiva e documentação robusta — inclusive porque o descumprimento de prazos tem sido objeto de alertas oficiais. Serviços e Informações do Brasil
2. Base legal essencial (objetiva)
2.1 Lei nº 9.656/1998
Cobertura de urgência/emergência (art. 35-C) e segmentação/reembolso (art. 12).
2.2 Código de Defesa do Consumidor
Boa-fé objetiva, equilíbrio contratual e informação adequada — fundamentos para exigir transparência e proporcionalidade.
2.3 Atos da ANS vigentes (2025)
RN 566/2022: garantia de atendimento, prazos máximos, transporte e reembolso por falha de rede; revoga RN 259/2011 e correlatas. ans.gov.br
2.4 Garantia de atendimento (RN 566/2022)
Prazos (art. 3º): consultas básicas 7 dias úteis; demais 14; PAC 21; internação eletiva 21; urgência = imediato.
Indisponibilidade/Inexistência (Arts. 4º–6º) e Transporte (Arts. 7º–9º).
Reembolso integral por descumprimento (Art. 10).
3. Quem é afetado e em quais contratos
Individuais/familiares: reajustes regulados; rescisão com hipóteses restritas.
Coletivos empresariais: reajustes contratuais/negociados; tendência a ampliar o pool de risco (400–500 vidas ou mais) para reduzir extremos.
Coletivos por adesão: proposta de abrangência total no agrupamento é debatida — objetivo: coibir aumentos desproporcionais.
4. Passo a passo para agir (administrativo + judicial)
4.1 Administrativo
4.1.1 Solicite negativa por escrito
Peça fundamentação técnica e normativa; para reajustes, memória de cálculo e metodologia.
4.1.2 Fortaleça relatório médico
Inclua CID, evolução, riscos e justificativa de ineficácia de alternativas.
4.1.3 Observe os prazos da RN 566/2022 (Art. 3º)
Registre e comprove qualquer estouro de prazo (7/14/21; urgência = imediato).
4.1.4 Ouvidoria e ANS (Arts. 4º–6º + 10)
Na falha de rede, protocole na ouvidoria e na ANS e guarde comprovantes — isso viabiliza reembolso integral por descumprimento.
4.2 Judicial
4.2.1 Tutela de urgência
Quando houver risco de dano grave/irreparável, busque ordem judicial para manter cobertura ou evitar rescisão.
4.2.2 Reembolso e dano moral
Reembolso: integral em falha de rede; proporcional conforme o contrato quando não há falha (ver Lei 9.656/1998, art. 12, e RN 566/2022, art. 10).
Dano moral: avalia-se gravidade, vulnerabilidade e impacto do atraso/interrupção.
4.2.2.1 Documentos essenciais (checklist)
Contrato/carteirinha + aditivos
Negativa por escrito e protocolos
Relatórios médicos + exames
Faturas/comprovantes + orçamentos/notas
Provas de falha de rede e prazos descumpridos
5. Reembolso e danos morais: quando cabem
5.1 Reembolso proporcional vs. integral
Integral: descumprimento da garantia de atendimento (Art. 10, RN 566/2022).
Proporcional: conforme segmentação/contrato quando não configurada falha de rede (Lei 9.656/1998, art. 12).
5.2 Critérios para danos morais
Interrupção de tratamento essencial
Exposição a risco/agravamento
Seleção de risco e rescisão arbitrária
Reincidência ou resistência injustificada
6. Exemplos práticos e erros comuns
6.1 Exemplos reais (anonimizados)
Oncologia e continuidade: direção técnica instaurada para enfrentar falhas assistenciais em operadora regional — casos de interrupção exigiram resposta regulatória e reorganização de rede.
6.2 Erros que comprometem o caso
Não exigir a memória de cálculo do reajuste
Não provar tentativa de agendamento dentro dos prazos
Relatório médico genérico
Não registrar falha de rede na ANS
Confundir segmentação com direito a reembolso integral
Atenção
Reajustes elevados comunicados sem planilha atuarial e sem metodologia clara são contestáveis. A ANS sinalizou: alegações vazias não comovem; é obrigatória a demonstração técnica.
Exemplo prático
Contrato coletivo por adesão sofre +90%. Sem base atuarial compartilhada, a empresa é notificada a exibir memória de cálculo; a contestação técnica força readequação do índice e manutenção de terapias em curso.
Dica rápida
Baixe contrato e aditivos.
Peça a memória de cálculo do reajuste.
Registre ANS/ouvidoria com foco nos prazos da RN 566/2022.
Colete evidências de falha de rede para reembolso integral.
7. FAQ — Perguntas frequentes
O que caracteriza reajuste abusivo?
Aumento sem base atuarial idônea/transparente e em desconformidade com regras do tipo de contrato.A ANS vai proibir rescisão unilateral?
A sinalização é endurecer exigências e pedir demonstração do motivo, coibindo seleção de risco.Quais são os prazos máximos de atendimento?
Art. 3º da RN 566/2022: 7/14/21 dias úteis e urgência imediata.O que é falha de rede?
Indisponibilidade/inexistência de prestador; a operadora deve garantir alternativa e pode haver reembolso integral (Art. 10).O pool de risco muda meu reajuste?
A ampliação do agrupamento tende a reduzir extremos em coletivos; aguarde a normatização após debate regulatório.Como comprovar necessidade do tratamento?
Com relatório médico detalhado, exames e histórico terapêutico.E se a operadora descumpre decisão judicial?
Cabe ao Judiciário fazer cumprir; a ANS estuda tornar público o histórico de descumprimentos.Qual a situação da Unimed Ferj?
Houve Direção Técnica para sanar problemas assistenciais e manter atendimentos, com foco em oncológicos. Serviços e Informações do Brasil+1
8. Próximos passos práticos (sem CTAs)
8.1 O que fazer hoje (mini-lista objetiva)
Solicite negativa e planilhas do reajuste.
Reúna relatórios/exames.
Protocole na ouvidoria e registre na ANS (prazos RN 566/2022).
Organize notas/faturas para eventual reembolso.
8.2 Documentos a organizar (checklist)
Contrato + aditivos + carteirinha
Faturas/boletos
Negativas/protocolos/e-mails
Relatórios/exames
Orçamentos/notas
Registros ANS/ouvidoria
9. Conclusão
O novo comando da ANS eleva a régua de prova: reajustes e rescisões precisarão de demonstração técnica — principalmente nos coletivos, onde a ampliação do pool de risco está em debate. Enquanto a norma é discutida, use as ferramentas objetivas da RN 566/2022: prazos, alternativas de rede, transporte quando devido e reembolso integral por falha de rede. A combinação de documentação médica robusta, registro formal e medidas urgentes quando necessário é o caminho mais seguro para manter a cobertura e conter aumentos desproporcionais.
