TJRN condena plano de saúde por negar terapias essenciais a criança autista: o que muda, quais são seus direitos e como agir

1. O que foi decidido e por que isso importa

1.1 Conceito claro

A 2ª Câmara Cível do TJRN decidiu, por unanimidade, que um plano de saúde deve custear integralmente terapias multidisciplinares para criança com TEA — como ABA, integração sensorial de Ayres, fonoaudiologia e psicopedagogia — e pagar R$ 3.000,00 por danos morais. A negativa baseou-se em “carência”, mas o Tribunal a rechassou diante da essencialidade/urgência do tratamento.

1.2 Quando é legítimo × quando é abusivo

  • Legítimo: hipóteses contratuais claras e legais, com observância de forma/prazos.

  • Abusivo: negar em urgência/essencialidade ou desconsiderar regras específicas para TEA sobre métodos e técnicas sem limite de sessões, quando prescritas por profissionais habilitados, como determinam a RN 465/2021 (Rol) e a RN 539/2022 (ampliação). Biblioteca Virtual em Saúde MS+2Biblioteca Virtual em Saúde MS+2

  • 1.2.1 Urgência/emergência (Lei 9.656/1998 + RN 566/2022)

    Em urgência/emergência, a Lei 9.656/1998 assegura cobertura imediata; a RN 566/2022 fixa prazos máximos de atendimento e disciplina garantia de atendimento e reembolso por falha de rede. Negativa fundada apenas em carência, sem assegurar continuidade, esbarra nesses parâmetros. bvs.saude.gov.br

    1.2.2 Prescrição fundamentada e “rol taxativo mitigado”

    O STJ, ao julgar os EREsp 1.889.704/SP (e o 1.886.929/SP no mesmo contexto), consolidou a ideia de rol da ANS taxativo em regra, mas mitigado quando houver prescrição fundamentada, evidência e necessidade clínica — especialmente nos tratamentos para TEA, onde métodos e técnicas são amplos. Superior Tribunal de Justiça+1

    1.2.3 Falhas de rede e garantia de atendimento (RN 566/2022)

    Se não houver profissional/serviço credenciado disponível ou apto, a operadora deve garantir alternativa (inclusive fora da rede/municípios limítrofes/região de saúde) e, quando for o caso, reembolso integral do gasto feito pelo beneficiário. É o Art. 10 da RN 566/2022. bvs.saude.gov.br

2. Base legal essencial (objetiva)

2.1 Lei nº 9.656/1998

  • Art. 35-C: cobertura de urgência/emergência.

  • Art. 12: segmentação/cobertura e reembolso.

2.2 Código de Defesa do Consumidor

  • Boa-fé, informação, equilíbrio contratual (fundam a abusividade da negativa).

2.3 Resoluções/atos da ANS (vigentes em 2025)

2.4 Garantia de atendimento e continuidade (RN 566/2022)

  • Art. 3º: prazos — consultas básicas 7 d.u., demais 14 d.u., PAC e internação eletiva 21 d.u., urgência/emergência imediato. bvs.saude.gov.br+1

  • Arts. 4º–6º: indisponibilidade/inexistência → garantir alternativa.

  • Art. 10: reembolso integral por falha de rede. Serviços e Informações do Brasil

2.5 Jurisprudência 

  • TJRN (2ª Câmara Cível): cobertura integral + R$ 3 mil de danos morais; negativa baseada em carência rechaçada. tjrn.jus.br

  • STJ (EREsp 1.889.704/SP): taxatividade mitigada do Rol em hipóteses com prescrição fundamentada e necessidade clínica. Superior Tribunal de Justiça

3. O que muda para as famílias de crianças no espectro

3.1 Cobertura sem limite de sessões

Para TEA (CID F84), métodos e técnicas indicados por profissionais habilitados devem ser cobertos sem limitação numérica, conforme RNs 465/2021 e 539/2022. Biblioteca Virtual em Saúde MS+1

3.2 “Rol” e negativas por carência

  • Rol: referência taxativa mitigada — prescrição fundamentada + evidência clínica podem impor cobertura. Superior Tribunal de Justiça

  • Carência: não afasta iniciação de tratamento essencial/urgente para TEA; usar Lei 9.656/1998 (urgência) e RN 566/2022 (garantia/prazos). bvs.saude.gov.br

4. Passo a passo para garantir a cobertura

4.1 Administrativo

4.1.1 Solicite negativa por escrito

Peça documento formal com fundamento, data e protocolo.

4.1.2 Monte o dossiê clínico (checklist)

  • Laudo com CID F84 (TEA) e justificativa clínica.

  • Plano terapêutico individualizado (metas, frequência).

  • Prescrições: ABA, fono, TO (integração sensorial de Ayres), psicopedagogia etc.

  • Evidências/relatórios que sustentem a necessidade.

4.1.3 Cite as normas certas

No requerimento, mencione RNs 465/2021 e 539/2022 (métodos/técnicas; sessões ilimitadas), RN 566/2022 (prazos/garantia/reembolso) e EREsp 1.889.704/SP (taxativo mitigado). Superior Tribunal de Justiça+3Biblioteca Virtual em Saúde MS+3Serviços e Informações do Brasil+3

4.1.4 Observe os prazos máximos (RN 566/2022, Art. 3º)

4.1.5 Ouvidoria e ANS

Se persistir a negativa/atraso, protocole na ouvidoria e registre reclamação na ANS, anexando laudos e protocolos. Serviços e Informações do Brasil

4.2 Judicial

4.2.1 Tutela de urgência

Com laudos completos e prova de negativa/risco, peça liminar de cobertura imediata.

4.2.2 Reembolso e dano moral

Faltou rede apta/disponível? Art. 10 da RN 566/2022 admite reembolso integral. Recusa injustificada pode gerar dano moral (como no TJRN). Serviços e Informações do Brasil+1

4.2.2.1 Documentos essenciais (checklist)

  • Negativa/comunicado de carência (com protocolo).

  • Laudo médico + plano terapêutico + prescrições.

  • Exames/relatórios complementares.

  • Comprovantes de atendimentos pagos por fora, se houver.

  • Registros de contato (nºs de protocolo, e-mails, respostas).

  • Contrato/carteirinha e pagamentos.

5. Valores, reembolso e danos morais

5.1 Cobertura integral e reembolso

Para TEA, métodos e técnicas devem ser cobertos sem limitação quando prescritos. Na falta de rede adequada/disponível, cabe reembolso integral das despesas necessárias (RN 566/2022, Art. 10).

5.2 Dano moral: quando se configura

Quando a recusa interrompe tratamento essencial, impõe risco concreto e angústia ao núcleo familiar, ultrapassa o mero aborrecimento — como reconheceu o TJRN (R$ 3 mil). 

6. Exemplos práticos e erros comuns

6.1 Exemplos reais (anonimizados)

  • Criança com TEA: plano nega por “carência”. Com prescrição e essencialidade, decisão determina cobertura integral + R$ 3 mil por dano moral (TJRN).

  • Rede sem agenda apta: família paga particular para não interromper ABA; reclamação na ANS + ação judicial com pedido de reembolso integral (RN 566/2022, Art. 10). 

6.2 Erros que comprometem o caso

  • Não pedir negativa por escrito.

  • Laudo genérico (sem metas/risco/periodicidade).

  • Não citar RN 465/2021, RN 539/2022 e RN 566/2022 no protocolo.

  • Ignorar prazos do Art. 3º (7/14/21; urgência imediato).

Atenção
Para TEA, não há limite de sessões quando prescrito por profissional habilitado; negar por “rol” ou “carência” em contexto essencial/urgente tende a ser abusivo. 

Exemplo prático
Pedido administrativo com laudo CID F84, plano terapêutico e prescrições (ABA, fono, TO/integração sensorial). Operadora nega por “carência”. Com RN 465/2021/539/2022 e STJ (taxativo mitigado), família obtém liminar e reembolso de sessões já custeadas. 

Dica rápida

  1. Peça tudo por escrito (protocolo).

  2. Cite RNs 465/2021, 539/2022 e 566/2022 no requerimento.

  3. Anexe laudo completo (CID, metas, frequência).

  4. Registre na ANS se houver negativa/atraso. 

7. FAQ — Perguntas frequentes

1) O plano pode limitar o número de sessões para TEA?
Não. As RNs 465/2021 e 539/2022 garantem cobertura sem limite de métodos e técnicas conforme prescrição. 

2) E se a técnica (ex.: integração sensorial de Ayres) “não estiver no rol”?
O rol é taxativo mitigado: prescrição fundamentada + evidências podem impor cobertura. 

3) A operadora pode negar por carência?
Em urgência/essencialidade, a carência não pode barrar o início do tratamento prescrito. Base: Lei 9.656/1998 e RN 566/2022

4) Posso pedir reembolso fora da rede?
Sim, se houver indisponibilidade/inadequação da rede. A RN 566/2022 (Art. 10) prevê reembolso integral quando há falha de garantia de atendimento. 

5) Cabe dano moral?
Pode caber, como no TJRN (R$ 3 mil), quando a recusa injustificada viola a dignidade e agrava a situação da criança/família.

6) Quais são os prazos máximos de atendimento?
7/14/21 dias úteis (consultas básicas/demais/PAC) e imediato em urgência/emergência (RN 566/2022, Art. 3º). 

7) Como fortalecer o pedido administrativo?
Laudo detalhado, plano terapêutico, prescrições e citação expressa às RNs 465/2021/539/2022 e RN 566/2022; protocolos organizados. 

8. Próximos passos práticos (sem CTAs)

8.1 O que fazer hoje (mini-lista objetiva)

  • Solicite e arquive a negativa por escrito (com protocolo).

  • Atualize laudo e plano terapêutico (metas/risco/periodicidade).

  • Reapresente o pedido citando RNs 465/2021, 539/2022 e 566/2022.

  • Registre reclamação na ANS se houver atraso/recusa. 

8.2 Documentos a organizar (checklist)

  • Laudo (CID F84) + plano terapêutico + prescrições.

  • Negativa e respostas da operadora (com protocolos).

  • Comprovantes de despesas particulares.

  • Contrato/carteirinha e comprovantes de pagamento.

9. Conclusão

A decisão do TJRN confirma que, para TEA, as operadoras devem custear terapias indicadas por profissionais habilitados, sem limites artificiais, e que a invocação genérica de carência não se sustenta frente à urgência/essencialidade. A base regulatória (RNs 465/2021, 539/2022 e 566/2022) e o “taxativo mitigado” do STJ dão o alicerce normativo e prático para exigir cobertura imediata, continuidade e, quando cabível, reembolso e danos morais. 

Sobre o autor

Foto de Bruno Gonçalves.

Bruno Gonçalves.

Bruno Felipe Gonçalves – Advogado inscrito na OAB/RN sob o nº 21.403. Especialista em Direito do Trabalho, Processo do Trabalho e Direito da Saúde, com atuação em todo o território nacional. É CEO do escritório Bruno Gonçalves Advocacia, onde coordena demandas estratégicas voltadas à defesa dos direitos de trabalhadores e consumidores de planos de saúde. Empreendedor certificado pelo Empretec (ONU/SEBRAE), também possui formação em Filosofia e experiência em marketing jurídico e web design, unindo técnica, comunicação e propósito em sua atuação profissional. Atua com abordagem humanizada, linguagem acessível e foco na efetivação dos direitos fundamentais por meio de soluções jurídicas inovadoras e digitais.

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